domingo, 20 de enero de 2013

MANEJO DEL DOLOR POSTOPERATORIO EN CESAREA

El conocimiento en el manejo del dolor postoperatorio ha progresado muchisimo en los ultimos años, como asi tambien ha evolucionado la conciencia de la importancia de tratarlo, sin embargo en lo que a cesareas respecta se evidencia cierta desidia a la hora de pensar en el dolor postoperatorio (tal vez por lo frecuente de esta practica), como asi tambien un manejo muy heterogeneo y poco fundado.

Debido a la falta de consenso con respecto al manejo del dolor postoperatorio en cesareas, se realizo una busqueda de articulos que fundamenten el buen manejo de esta practica habitual en anestesia.
De los articulos encontrados se tomaron 9 los cuales eran los mas representativos y mejor diseñados, para llevar a cabo un analisis y discusion de los mismos y asi tratar de consensuar un manejo uniforme.



Conclusiones de la discusion y analisis de los distintos articulos:
Esto es un muy escueto resumen, para mas detalle, ir a la clase.

- MORFINA
+ via subaracnoidea: 100ug son igual de efectivas para el manejo postoperatorio que 400 ug, y con menos efectos adversos (principalmente prurito) por lo cual la dosis efectiva sin presentar estos efectos seria de 100-200 ug.
+ via epidural: esta via demostro ser mas efectiva que la subaracnoidea, en dosis de 3 mg
+ via endovenosa: eficacia inferior a las vias neuroaxiales.

-CLONIDINA
+demostro eficacia aumentando la duracion y la calidad de bloqueo, como asi tambien demostro disminuir el consumo opioideo
+mejor perfil combinado con morfina neuroaxial, aunque sola tambien demostro eficacia.
+ En los distintos trabajos se trato de identificar la dosis efectiva minima la cual se establecio entre 30-60 ug

-KETAMINA
+ no demostro tener eficacia, solo demostro un menor puntaje en las escalas de dolor a las 2 semanas del postoperatorio, lo que abre una incognita con respecto a su utilidad en pacientes predispuestas a dolor cronico.

-TAP BLOCK
+ Efectivo, aunque inferior al uso de morfina subaracnoidea
+ Su uso se recomienda asociado a opioide endovenoso como ALTERNATIVA cuando no se pueda realizar morfina neuroaxial

Consenso final:
-Aprovechando la via subaracnoidea (via mas frecuente de administracion del anestesico local para la realizacion de esta cirugia), se recomienda administrar morfina entre 100-200 ug combinado con clonidina entre 30-60 ug, dejando rescates de opioides en caso de que la escala numerica verbal sea mayor o igual a 4 (inicialmente no se recomienta mantenimiento opioideo endovenoso)
- Cuando no se pueda administrar por esta via, por ejemplo en cesarea de urgencia, la alternativa que demostro el mejor perfil fue la combinacion de TAP BLOCK y mantenimiento con opioide endovenoso.

TIP practico de administracion subaracnoideo de morfina/clonidina/fentanilo/bupivacaina:

+En la jeringa numero 1: de 5 ml cargamos 100 ug de fentanilo(2ml), 150 ug de clonidina(1ml), 1000 ug de morfina en 1ml(para esto previamente hacemos doble dilucion llevando los 10 mg/ml de morfina a 10 ml, quedando 1mg/ml, tomando de esta solucion 1 ml que contendra 1000ug) y 1 ml de solucion fisiologica al 0,9%
Cada 1 ml tendremos entonces 20 ug fentanilo+30ug clonidina+200ug morfina

+ En la jeringa numero 2: cargaremos el anestesico local a administrar, ejemplo bupivacaina isobara 0,5%, al no preparar esta jeringa combinando el anestesico local con fentanilo (como tradicionalmente hacemos) no modificamos la baricidad del preparado ni tampoco bajamos la concentracion del anestesico local.

Administramos 1 ml de la jeringa numero 1, seguido a esto, pasamos a administrar el anestesico local de la jeringa numero 2 a dosis habituales.

ARTICULOS RECOMENDADOS A LOS QUE HACE REFERENCIA LA CLASE, click sobre el titulo para descarga directa:

Adicion de clonidina a la morfina subaracnoidea
Bajas dosis de ketamina
Morfina intratecal dosis-respuesta
TAP block
Clonidina y fentanilo
Morfina, clonidina y su combinacion
Morfina intratecal, peridural o endovenoso
Morfina epidural o subaracnoidea
Morfina vs TAP block







Clase aportada por
Dr. Julian Ruggiero

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