Introducción:
Tanto el bloqueo interescalénico
como el paravertebral son considerados bloqueos periféricos que bien pueden
usarse: como única técnica o combinados con anestesia general para cirugía,
tratamiento de dolor postoperatorio o ambos.
El bloqueo interescalénico es
utilizado principalmente para la patología referida a hombro y brazo. El
bloqueo paravertebral, al ser un bloqueo segmentario, según el nivel (cervical,
dorsal o lumbar) en que se realice, serán los segmentos comprometidos.
Son múltiples y conocidos los
beneficios que posee la anestesia regional por sobre la general, no sólo en
términos de analgesia sino también en costos, seguridad y calidad.
En el caso presentado a
continuación se combinaron ambas técnicas regionales con el objetivo de que el
bloqueo resultante abarque tanto el hombro como la escápula, las dos áreas a ser
instrumentadas, cuyos territorios nerviosos no podrían ser anestesiados por
alguna de las técnicas por separado.
Caso clínico:
Paciente de 21 años, sexo
masculino. Único antecedente personal fractura de radio derecho en año 2007,
sin antecedentes quirúrgicos.
Presenta luxofractura de hombro
izquierdo y fractura de escápula del mismo lado, de un mes de evolución.
El planteo es realizar el
procedimiento quirúrgico a través de dos abordajes:
- Anterior: Surco deltopectoral, para resolver la patología del hombro, en posición silla de playa.
- Posterior: Borde externo de escápula, en posición decúbito lateral derecho.
Una vez el paciente en la sala de
operaciones, se colocan monitores (SpO2, PANI, ECG), vía venosa periférica
calibre 16 G en miembro superior derecho. Se premedica con 200 mcg de fentanilo
y 1 mg de midazolam.
Paciente en posición decúbito
dorsal, miembro superior izquierdo en posición de descanso a un costado, se
identifica surco interescalénico, se colocan campos estériles, bajo estrictas
normas de asepsia y antisepsia se procede a realizar el bloqueo con
neuroestimulación (neuroestimulador marca Braun), sin ecografía, utilizando aguja 24 G x 1”, 0.55 x 25 mm. Se
obtiene respuesta motora circunfleja y musculocutánea grado II con 0.45 mA que
desaparece a los 0.35 mA. Se inyectan 30 mililitros de lidocaína 2% con
epinefrina.
Una vez realizado el bloqueo
interescalénico se coloca al paciente en posición sentado. Se identifican los
reparos anatómicos y puntos a bloquear: 2.5 centímetros a la izquierda de cada
apófisis espinosas T1, T2 y T3. Se colocan campos estériles. Bajo estrictas
normas de asepsia y antisepsia se procede a realizar bloqueo paravertebral,
técnica a ciegas, con aguja Touhy 16 G. Luego de progresar 1 centímetro por
debajo del borde inferior de la apófisis transversa de cada espacio se inyectan
5 mililitros de bupivacaína 0.5% en cada uno.
Transcurridos 15 minutos de
realizados se comprueba bloqueo sensitivo satisfactorio en las dos áreas de interés
y bloqueo motor en el miembro superior izquierdo. La distribución segmentaria
del bloqueo paravertebral se extendió desde C8 a T4.
La cirugía pudo llevarse a cabo
como se tenía previsto, un primer tiempo en posición en silla de playa y un
segundo tiempo decúbito lateral derecho, realizándose plástica capsular de
hombro y osteosíntesis de escápula a través de los abordajes previstos. La
duración de la cirugía fue de 4 horas.
El paciente fue monitorizado
continuamente, decúbitos protegidos, aporte de O2 a través de bigotera 2
lt/min; medicado con 1 mg de midazolam y 100 mcg de fentanilo, sin referir
molestias. Se mantuvo hemodinámicamente normal y estable durante toda la
cirugía.
La duración de
la analgesia postoperatoria fue de 6 horas para el área del bloqueo interescalénico
y de 10 horas para el área del bloqueo paravertebral.
A los dos días
el paciente fue dado de alta sin complicaciones.
Conclusiones:
Al momento de
realizar alguna técnica de anestesia regional, en el caso descripto bloqueo
regional periférico, no solo es importante conocer los dermatomas (es decir, el área cutánea suministrada por un nervio
espinal) implicados en el área a bloquear, sino también los miotomas (grupo de
fibras musculares inervadas por cada nervio segmentario) y esclerotomas (parte
del esqueleto inervada por un segmento medular) involucrados.
La inervación
de la escápula, así como la de los músculos y piel que la recubren es un
oportuno ejemplo que explica la extensa distribución sensitiva en una misma
área anatómica. Los dermatomas que se corresponden con el área sensitiva
escapular (desde el borde superior hasta el ángulo inferior) son los de las raíces
C6 a T4. Mientras que los miotomas y esclerotomas se corresponden
principalmente con C5 y C6.
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| Rodrigo Alonso Ex residente 2014 |
